1. VALORES DE REFERÊNCIA - SALUTAR SAÚDE
  • 1.1 - A presente LISTA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS (L.P.M.) foi elaborada com base em critérios uniformes para todas as especialidades e tem como finalidade estabelecer VALORES DE REFERENCIAS para os procedimentos médicos, para fins de reembolso.
  • 1.2 - Os valores de remuneração da Tabela Salutar para todos os procedimentos desta L.P.M. estão expressos em moeda vigente - REAL.
  • 1.3 – Múltiplos por planos para Reembolso:



    • A - Diagnose e terapia
      • Pagamento em real de acordo com a tabela contratual, respeitando os múltiplos abaixo para cada plano:
      • Plano Especial / Integral / Clássico / Salutar 600 - 1x TABELA
      • Plano Executivo - 2x TABELA
      • Plano Vip - 3x TABELA
    • B - Honorários médicos
      • Pagamento em real de acordo com a tabela contratual, respeitando os múltiplos abaixo para cada plano:
      • Plano Especial / Integral / Salutar 600 - 2x TABELA
      • Plano Clássico - 1x TABELA
      • Plano Executivo – 4x TABELA
      • Plano Vip – 8x TABELA
    • C - Consultas em consultórios médicos
      • Pagamento em real de acordo com valores fixos conforme a tabela abaixo:
      • Plano Especial / Integral / Clássico / Salutar 600 - R$ 77,00
      • Plano Executivo - R$ 77,00
      • Plano Vip - R$ 160,00

      Atenção: Para os atendimentos em Nutrição, Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, quer por consultas de avaliação ou por sessões, deverá ser consultada a LISTA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS (L.P.M.).
    • D - Consultas em consultórios em Clínicas e Policlínicas
      • Pagamento em real de acordo com valores fixos conforme a tabela abaixo:
      • Plano Especial / Integral / Clássico / Salutar 600 - R$ 66,00
      • Plano Executivo - R$ 66,00
      • Plano Vip - R$ 150,00

      Atenção: Para os atendimentos em Nutrição, Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, quer por consultas de avaliação ou por sessões, deverá ser consultada a LISTA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS (L.P.M.).
2. COMISSÕES NACIONAL, ESTADUAIS E MUNICIPAIS DE HONORÁRIOS MÉDICOS
  • 2.1 - Os protocolos de Reembolso da Salutar Seguradora seguirão as determinações da Associação Médica Brasileira que constitui uma COMISSÃO NACIONAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS composta de cinco membros efetivos e cinco suplentes, sendo dois deles indicados pelo Conselho Federal de Medicina e outros dois pela Federação Nacional dos Médicos, respectivamente efetivos e suplentes. À Associação Médica Brasileira cabe indicar três membros efetivos e três suplentes.
  • 2.2 - Os entendimentos referentes à aplicação desta LISTA DE PROCEDIMENTOS são efetuados pela Associação Médica Brasileira e a Comissão Nacional de Honorários Médicos.
  • 2.3 - Nos Estados são constituídas as Comissões Estaduais de Honorários Médicos, compostas de cinco membros: dois representantes da Federada, um do Conselho Regional de Medicina, um do Sindicato dos Médicos do Estado e um da Associação Médica Brasileira, para procederem aos entendimentos no que tange a esta L.P.M., bem como para fiscalizarem o cumprimento das normas nela contidas.
  • 2.4 - Poderão ser constituídas Comissões Municipais de Honorários Médicos, que terão as mesmas atribuições contidas no item anterior, sob a coordenação das Comissões Estaduais.
  • 2.5 - No que tange às questões técnicas, caberá à Comissão Nacional de Honorários Médicos da Associação Médica Brasileira, por meio de Resoluções Normativas, definir alterações nesta LISTA DE PROCEDIMENTOS sempre que julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido.
3. NORMAS GERAIS
  • 3.1 - Os valores de remuneração médica das áreas de clínica geral e especializada, quando os pacientes estiverem internados, serão cobrados por dia de internação, e equivalentes a UMA VISITA HOSPITALAR. “Pacientes comprovadamente graves”.
  • 3.2 - Todos os atos médicos, cirúrgicos-hospitalares ou em consultório, bem como os de diagnose e terapia terão seus valores estabelecidos na presente L.P.M.
  • 3.3 - A entrega e avaliação dos exames complementares, quando decorrentes do primeiro atendimento, não serão considerados como uma nova consulta. Porém, isto não implica em obrigatoriedade da realização de novo exame, nem na limitação do número de consultas.
  • 3.4 - Os valores de remuneração atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados PÓS-OPERATÓRIOS relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital e até 10 (dez) dias após o ATO CIRÚRGICO. Esgotado esse prazo, a remuneração pelos serviços prestados passa a ser regida conforme o critério estabelecido para as VISITAS HOSPITALARES (Código 00.02.001-0).
  • 3.5 - VÍDEO-LAPAROSCOPIA E VÍDEO-ENDOSCOPIA
    • 3.5.1 Os honorários médicos relativos a procedimentos cirúrgicos realizados por VÍDEO-LAPAROSCOPIA ou VÍDEO-ENDOSCOPIA corresponderão a DUAS VEZES à renumeração prevista nesta Lista para os mesmos procedimentos realizados por técnica convencional. Estes honorários estão sujeitos ao item 6 destas Instruções.
    • 3.5.2 Os honorários médicos relativos a procedimentos diagnósticos realizados por VÍDEO-LAPAROSCOPIA ou VÍDEO-ENDOSCOPIA corresponderão a UMA VEZ E MEIA à renumeração prevista nesta Lista para os mesmos procedimentos realizados por técnica convencional. A estes honorários NÃO SE APLICA o Item 6 destas Instruções.
  • 3.6 - O valor do reembolso com despesas decorrentes de honorários do médico anestesiologista não referenciado seguirá tabela que respeita o porte anestésico do procedimentos:
    • a) Os portes anestésicos são em número de 8 (oito) e mantém correspondência com os demais portes, a saber:
    • Porte Anestésico Anestesia Local Valor
      0* - R$ 0,00
      1 Porte 3 A R$ 182,91
      2 Porte 3 C R$ 267,72
      3 Porte 4 C R$ 394,04
      4 Porte 6 B R$ 582,59
      5 Porte 7 C R$ 901,19
      6 Porte 9 B R$ 1.257,54
      7 Porte 10 C R$ 1.789,18
      8 Porte 12 A R$ 2.360,46
    • * O porte anestésico “0” significa “NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA”.
4. ACRÉSCIMOS DE VALORES NOS ATOS CIRÚRGICOS
  • 4.1 - Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da MESMA VIA DE ACESSO, a remuneração da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor, acrescido de 50% do previsto para os outros atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.
  • 4.2 - Quando ocorrer mais de uma intervenção, por DIFERENTES VIAS DE ACESSO, serão adicionadas ao preço da considerada principal ou de maior porte, o equivalente a 70% do valor referente às demais.
  • 4.3 - Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes a remuneração devida será feita a cada uma delas de acordo com o previsto nesta L.P.M.
  • 4.4 - Nos casos cirúrgicos. quando se fizer necessário acompanhamento ou assistência de outro especialista, a remuneração devida será paga de acordo com o atendimento prestado e previsto no capítulo referente à especialidade.
  • 4.5 - Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, remunerar-se-á não a somatória do conjunto, mas apenas o ato principal.
5. AUXILIARES DE CIRURGIA
  • 5.1 - A remuneração dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% dos honorários do cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares (quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar) e deverão ser pagos de forma direta e independente da do cirurgião.
  • 5.2 - Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a remuneração desses auxiliares será calculada sobre a totalidade da que for devida ao cirurgião.
6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DE HONORÁRIOS MÉDICOS
  • 6.1 - Esta LISTA DE PROCEDIMENTOS constitui referência para os casos de internação em ACOMODAÇÕES COLETIVAS (enfermarias ou quartos com dois ou mais leitos).
  • 6.2 - Quando o paciente estiver internado em ACOMODAÇÕES INDIVIDUAIS (quarto individual ou apartamento), a remuneração médica para os procedimentos incluídos nos capítulos II e IV e dos procedimentos ressalvados em outros capítulos será acrescida de 100% (cem por cento).
  • 6.3 - Quando o paciente, livremente, internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas nos subitens anteriores e daquelas normalmente programadas e autorizadas pelas suas respectivas instituições patrocinadoras, a remuneração médica estará LIBERADA para uma complementação negociada entre as partes, podendo esta LISTA DE PROCEDIMENTOS servir como referência.
  • 6.4 - Quando o paciente pertencer a uma categoria especial (com direito a internamento em apartamento), mas ATENDIDO EM REGIME AMBULATORIAL, a remuneração médica para os procedimentos incluídos nos capítulos II e IV e os ressalvados em outros capítulos será acrescida de 100% (cem por cento).
  • 6.5 - Os atos médicos ambulatoriais e de DIAGNOSE (capítulo III) não estão sujeitos às condições deste item, exceto quando previsto nas observações da própria especialidade.
7. ACRÉSCIMOS DE VALORES DE REMUNERAÇÃO (PARA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA)
  • 7.1 - Os honorários médicos terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades:
    • 7.1.1 - No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
    • 7.1.2 - Aos sábados, após 12h;
    • 7.1.3 - Em qualquer horário nos domingos e feriados.
8. OUTRAS DISPOSIÇÕES
  • 8.1 - Quando a execução de um procedimento for comum a várias especialidades, mas constar apenas de um capítulo da L.P.M (Lista de Procedimentos Médicos). o médico, independente da sua especialidade, utilizará o código daquela em que o ato estiver especificado.
  • 8.2 - As Resoluções Normativas de caráter técnico expedidas pela Comissão Nacional de Honorários Médicos, passarão a fazer parte integrante da L.P.M (Lista de Procedimentos Médicos).
  • 8.3 - Independente da identificação do segurado, cujo atendimento é objeto de ressarcimento, o reembolso somente será efetuado em nome do titular do contrato.
O segurado deverá apresentar, das 8 às 17 horas, na sede da Salutar Saúde, situada à Rua Visconde de Inhaúma, 38, 12º andar - Centro, Rio de Janeiro - RJ - CEP 20091-007, ou encaminhar pelos Correios, o formulário padrão preenchido, assinado e acompanhado dos seguintes documentos:

a) consulta
b) atendimento em pronto-socorro hospitalar
c) exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento
d) honorários médicos durante a internação
e) internação
f) remoção
O pedido de reembolso deve ser feito em até 01 (um) ano, contado a partir da data em que ocorrer o evento médico ou a alta hospitalar.
O cálculo do valor reembolsável é feito com base na LISTA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS (L.P.M.) e nos múltiplos contratados em seu plano, não havendo obrigatoriedade para o ressarcimento integral das despesas.

O prazo para reembolso é de até 30 dias, contados a partir do recebimento da documentação em conformidade absoluta com os documentos exigidos para solicitação. O crédito do reembolso é realizado diretamente na conta bancária do segurado titular ou na de seu responsável legal.

OBS:. Caso haja erro no preenchimento do formulário, insuficiência de dados ou falta de documentação obrigatória exigida, um novo prazo de 30 (trinta) dias se iniciará a contar da data da reapresentação dos documentos devidamente regularizados.
Só será garantido o reembolso de despesas médicas e hospitalares decorrentes de atendimentos realizados em prestadores não referenciados pela Salutar Saúde e quando ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual.
1. Custo com procedimentos e eventos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

2. Custos com procedimentos e eventos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, quando o Segurado se encontra em período de Carência, ressalvados os dispostos em normas regulatórias da ANS.

3. Custo com procedimentos e eventos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, quando o Segurado não se enquadra na Diretriz de Utilização – DUT.

4. Custos com procedimentos e eventos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, quando o Segurado os realizou em município localizado fora da área de cobertura do seu contrato.

5. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

6. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.

7. Inseminação artificial.

8. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.

9. Fornecimento de medicamentos; órteses; próteses; e/ou de material especial importados não nacionalizados.

10. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656/98.

11. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
1. O reembolso parcial ocorre sempre que o valor reembolsável, por base contratual, for inferior ao montante pago pelo evento.

2. Quando, sem ter feito contato com a Salutar Saúde solicitando indicação de rede referenciada ou de agendamento, o Segurado for atendido em prestador fora da rede, havendo prestador referenciado apto a atendê-lo no município demandado ou no limítrofe.
1. Na hipótese de o Segurado optar por fazer uso de órtese, prótese e/ou medicamento importado que possua similar nacionalizado, o valor do reembolso será limitado ao valor do similar nacionalizado.

2. Na hipótese de o cálculo do reembolso resultar em número superior ao valor custeado diretamente pelo Segurado, o valor do reembolso será limitado ao valor desembolsado pelo Segurado.
1. Em casos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização da rede referenciada por questão de distância, o reembolso será de, no mínimo, o valor praticado pela Salutar Saúde junto ao prestador que atenderia ao Segurado.

2. Em casos de atendimento em sistema de livre escolha, por opção do Segurado, o reembolso será de, no mínimo, o valor praticado diretamente na rede referenciada apta a atender ao Segurado.
1. Havendo cláusula de co-participação na apólice, o valor a ser reembolsado sofrerá a redução do valor referente à co-participação do procedimento e/ou do evento.
1. Ao optar por fazer uso do sistema livre escolha para consulta eletiva, o Segurado receberá de reembolso valor fixo de acordo com o seu produto. Deste valor será descontado o correspondente à co-participação, quando o produto tiver co-participação.